TRAGEDIA DE LAPA : A 22 AÑOS DEL ACCIDENTE DEL VUELO 3142 DEL TRISTEMENTE CÉLEBRE WHISKY ROMEO ZULÚ
Vuelo 3142 de LAPA
accidente de aviación
El vuelo 3142 de Líneas Aéreas Privadas Argentinas (LAPA) fue un vuelo regular nacional de pasajeros operado por un Boeing 737-204C matrícula LV-WRZ. Protagonizó el 31 de agosto de 1999 el cuarto accidente más grave de la historia de la aviación argentina, en el que fallecieron 65 personas.
| Vuelo 3142 de LAPA | ||
|---|---|---|
.jpg) Boeing 737-200 siniestrado, fotografiado en Aeroparque en 1998. | ||
| Suceso | Accidente aéreo | |
| Fecha | 31 de agosto de 1999 | |
| Hora | 20:54 (local) | |
| Causa | Omisión de extender los flaps al despegar | |
| Lugar | Punta Carrasco, Ciudad de Buenos Aires,  Argentina | |
| Coordenadas | 34°34′01″S 58°24′08″O | |
| Origen | Aeroparque Jorge Newbery | |
| Destino | Aeropuerto Ingeniero Taravella | |
| Fallecidos | 65 (2 en tierra) | |
| Heridos | 34 | |
| Implicado | ||
| Tipo | Boeing 737-204C | |
| Operador | LAPA | |
| Registro | LV-WRZ | |
| Pasajeros | 95 | |
| Tripulación | 5 | |
| Supervivientes | 37 | |
Debía partir desde el Aeroparque Jorge Newbery de la Ciudad de Buenos Aires a las 20:36 del mencionado día, con destino a la ciudad de Córdoba, llevando 98 pasajeros y 5 miembros de la tripulación. Por algunos inconvenientes en el motor n.° 1, se perdieron 4 posiciones de despegue mientras los mecánicos revisaban aquel, y finalmente se ubicó en la cabecera. A las 20:54 (hora local), durante la operación para despegue, la nave no levantó vuelo y continuó su carrera más allá de los límites del aeropuerto, atravesando la Avenida Costanera Rafael Obligado, arrastrando a un automóvil que circulaba por ella, y finalmente chocando contra unas máquinas viales, un terraplén y una planta reguladora de gas. La pérdida de combustible y el gas expelido por la rotura de la planta provocaron un incendio que causó la muerte de la mayoría de los pasajeros que habían sobrevivido al choque.
La Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC) estableció que la "causa inmediata" del accidente fue la omisión, por parte de su piloto Gustavo Weigel, de extender los flaps para aumentar la sustentación de la nave, más la desatención intencional de la alarma que indicaba específicamente esa omisión y que sonó durante 52 segundos. Los pilotos continuaron con el carreteo, dejando que la aeronave superara la velocidad V1 o velocidad de decisión, lo que hizo imposible detenerla a tiempo para evitar el desastre; señalando las graves negligencias en que incurrieron el piloto (quien volaba con su licencia vencida) y el copiloto Luis Etcheverry, fallecidos en el accidente. La JIAAC señaló también una serie de insuficiencias por parte de la empresa.
Luego de casi diez años de investigaciones, varios directivos de la empresa LAPA y funcionarios de la Fuerza Aérea responsables de los controles fueron acusados penalmente y llevados a juicio en 2005. La sentencia de primera instancia fue dictada cinco años después, el 2 de febrero de 2010, condenando a Valerio Francisco Diehl (gerente de Operaciones) y Gabriel María Borsani (jefe de Línea de Boeing 737-200) a tres años de prisión en suspenso, por considerarlos penalmente responsables del delito de estrago culposo agravado. El resto de los acusados fue absuelto. Sin embargo, la demora de los jueces en llevar a juicio a los acusados excedió los plazos legales, razón por la cual la Sala IV de la Cámara Federal de Casación anuló en 2014 las dos condenas, considerando que se había producido la prescripción de la acción penal, decisión que fue confirmada por la Corte Suprema.
El caso ha sido considerado como un grave ejemplo de impunidad, puesta de manifiesto en la película Whisky Romeo Zulu (2004), dirigida por el expiloto de LAPA Enrique Piñeyro quien había sido despedido de la misma aerolínea, por cuestionar sus métodos y considerarlos riesgosos. El accidente también fue tratado en la serie documental canadiense Mayday: catástrofes aéreas(temporada 17ª, episodio 149) y en un programa especial del Canal Infinito.
La aeronave que protagonizó el siniestro era un Boeing 737-204C, con motoresPratt & Whitney JT8D-9A, a la cual el fabricante le había asignado el número de construcción 20389 en la línea 251. Su primer vuelo lo realizó el 14 de abril de 1970, siendo entregada por Boeing a Britannia Airways el 17 de abril de dicho año, quien la registró con la matrícula del Reino Unido G-AXNB.
Casi 20 años más tarde, el 1 de febrero de 1990, el avión fue transferido a la aerolínea francesa TAT European Airlines, registrándose en Francia bajo el identificador F-GGPB.
Finalmente la aeronave fue entregada a LAPA el 21 de diciembre de 1996, quien la operó bajo el registro argentino LV-WRZ. Al momento del accidente contaba con 67 864 horas de vuelo y 41 851 ciclos de despegue/ aterrizaje.
El comandante era Gustavo Weigel, de 45 años de edad, y el copiloto era Luis Etcheverry, de 31; ambos fallecieron en el accidente. El comandante contaba con una experiencia de 6500 horas de vuelo, de las cuales 1710 habían sido en el tipo de aeronave accidentada. El copiloto había volado 560 de sus 4085 horas de vuelo en el tipo de aeronave accidentada.
Acerca de ellos, el informe de la JIAAC dijo que «de sus registros de comprobaciones en vuelo y simulador, surgieron características de vuelo negativas que se repitieron y que si bien pudieron ser superadas por ambos ante ambientes rigurosos, volvieron a aparecer cuando se encontraron en ambientes faltos de disciplina como el de la cabina que resulta del siguiente diálogo registrado por la CVR:
Sobrecargo: ¿Me das un poco?
Comandante: ¿De qué?
Sobrecargo: Del cigarrillo que ustedes fuman.
El mencionado informe citaba que «los pilotos tenían carencias para mantener altura y velocidad» en sus vuelos simulados, expresó que «los pilotos habían cumplido los requisitos reglamentarios para estar habilitados técnicamente y psicofisiológicamente», y que «su experiencia de vuelo general y en este tipo de aeronave era adecuada a sus funciones», luego la sentencia determinó que si bien no se había probado que la instrucción del Comandante Weigel fuera deficiente, el mismo nunca debió haber sido ascendido. También estableció la sentencia que la circunstancia de que no hubiera gozado sus vacaciones, punto en que había hecho hincapié la acusación, en nada incidió en el accidente.
Si bien estos factores personales de los pilotos pudieron haber tenido una influencia mayúscula en el accidente, la investigación judicial realizada en los años siguientes al accidente giró en torno a demostrar que el accidente no fue exclusiva responsabilidad de los mismos, sino también de la falta de controles por parte de la Fuerza Aérea y de la cultura organizacional de la empresa LAPA. La sentencia criticó la orientación dada a la investigación, en cuanto a que se llevó a cabo «desde un parámetro amplio de cultura de inseguridad de la empresa, que generó un enorme dispendio de esfuerzos y tiempo».
Cuando los pilotos dieron potencia a los motores, la aeronave comenzó su carrera de despegue y el sistema de alerta de despegue (TOWS) hizo sonar una alarma en la cabina, indicando que la aeronave no estaba configurada correctamente para la maniobra. La tripulación ignoró la advertencia y continuó con el carreteo, sin darse cuenta de que las aletas no estaban en la posición requerida de despegue sino completamente retraídas, lo que impedía que la aeronave despegara. La alarma continúa sonando todo el tiempo (52 segundos) tal como se escucha en la desgrabación de la caja negra, la última expresión subjetiva, humana, fue 33 segundos antes del impacto, y salió de la boca de Weigel: "No sé qué es lo que pasa, viejo, pero está todo bien".
El avión superó la velocidad en la que podía hacerse un aborto de despegue seguro, (se calcula que esa altura de la situación carreteaba a 296,9 kilómetros por hora), continuó más allá de la pista, atravesó la valla perimetral del aeropuerto, cruzó una carretera, arrastró un Chrysler Neon en el proceso y finalmente chocó con maquinaria de construcción de carreteras y un terraplén donde había una estación de regulación de gas. El combustible derramado sobre los motores calientes y la fuga de gas causaron un incendio que destruyó la aeronave.
La Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC) determinó que los pilotos no configuraron la aeronave correctamente para el despegue. El procesamiento penal se centró en demostrar que las políticas y la organización de la compañía, que carecían de los controles de la Fuerza Aérea Argentina, fueron los principales factores que llevaron al accidente. Por ejemplo, se mencionó que la empresa permitió a un piloto volar sin licencia. Debido a estas fallas percibidas, algunos de los directores de LAPA y el personal de la Fuerza Aérea responsable de monitorear la aerolínea fueron llevados a juicio penal oral.
El informe de la JIAAC reseña el vuelo en los siguientes términos:
La noche del accidente, el Comandante arribó, como era usual, una hora antes del despegue al Aeroparque Jorge Newbery con el fin de cumplimentar un vuelo regular de transporte de pasajeros, (LAPA 3142) a bordo del cual se transportarían 95 pasajeros y 5 tripulantes con destino al Aeropuerto Ingeniero Taravella de la ciudad de Córdoba.Llegó antes que el Copiloto y conversó informalmente con el Despachante de Turno. Comenzaron el acuerdo previo con los demás tripulantes para definir roles y dar el lineamiento y tiempos de la acción a desarrollar (briefing), cuando llegó el Copiloto, repasaron las condiciones meteorológicas —que eran buenas— los NOTAMS para el aeropuerto de destino y aeropuertos de alternativa. Ambos pilotos controlaron el plan de vuelo. Después de ver las buenas condiciones meteorológicas, el Comandante seleccionó SABE – Aeroparque - como aeropuerto de alternativa y decidió sobre el combustible requerido para el vuelo. El Copiloto fue al avión y el Comandante hizo lo propio poco después.
Todo el «briefing» se realizó en alrededor de diez minutos.
No hubo nada inusual durante el «briefing». No hubo comentarios ni actitudes fuera de lo normal por parte de ninguno de los dos pilotos al escuchar el «briefing».
Según el despachante, al Comandante se lo veía muy bien y tan enérgico como de costumbre, al Copiloto también se lo veía bien. El Copiloto, la Comisario y las Auxiliares de a Bordo arribaron al avión en primer lugar.
El Copiloto comunicó a uno de los mecánicos que asisten a la aeronave, el total del combustible requerido 8.500 kg, completo en tanques de planos. El mecánico constató la existencia de combustible en el tanque central. En este caso y porque lo determina la documentación técnica vigente, el combustible debía ser trasvasado a los tanques de los planos. El mecánico comenzó a efectuar esa tarea, cuando llegó el Comandante a la aeronave.
Antes de ingresar a la cabina arrojó al piso el registro técnico de vuelo, demostrando molestia, ratificando esa actitud al cerrar posteriormente «motu-proprio» la llave de trasvase de combustible entre tanque central y de planos, tarea que era realizada en ese preciso momento, por el mecánico asistente de la aeronave del vuelo en cuestión.
Durante los primeros cuatro minutos, en plataforma con la tripulación a bordo, el Comandante, el Copiloto y la Comisario, conversaron de temas triviales, en buenos términos, centrada la atención en cuestiones de índole privada de la Comisario. Al abandonar ésta la cabina, la conversación cambió de tono y giró a una situación de controversia, sobre el trato mutuo, el Comandante manifestó, ante un reproche del copiloto, que «tenía un momento malo» y el Copiloto respondió que él también tenía un mal día.
Sin que se interrumpiera la conversación y como parte de ésta, comenzó la lectura de la Lista de Control de Procedimientos (LCP) para la Puesta en Marcha, intercalada con los temas personales que les preocupaban y que los llevaron a equivocarse en su lectura.
Esta situación confusa, donde se entremezclaron las lecturas de las LCP con conversaciones y expresiones ajenas a la función de los tripulantes, persistió durante el «push back», la puesta en marcha y el rodaje, hasta el momento de iniciar el despegue demorado por otros aviones que lo precedían esperando en cabecera y por tráfico en aproximación y aterrizaje.
Durante esta última espera, los tres fumaban en cabina y su conversación al respecto, pudo ser de dudosa interpretación.
El despegue comenzó por la pista 13 de Aeroparque a las 20:53, la aeronave pese a haber sobrepasado la velocidad de rotación Vr y la de seguridad de despegue V2 no alcanzó a despegar, continuó la carrera, sin control, embistió varios obstáculos e impactó finalmente contra un terraplén.
El informe detalla:
«En su carrera final después de haber frustrado el despegue, la aeronave arrolló un automóvil Chrysler Neón, que circulaba por la avenida Rafael Obligado (Costanera Norte) que corta la proyección de la pista 13. El combustible del automóvil en contacto con las chispas originadas por el deslizamiento del fuselaje sobre el pavimento y por el automóvil arrastrado, posiblemente provocó el inicio del fuego en el costado delantero izquierdo del avión, que se incrementó por la rotura de las alasy el derramamiento del combustible tipo aerokerosene JET A-1, colaboró también el encendido del escape de gas de la planta reguladora que había sido impactada, destruyéndose cañerías y válvulas. A partir de ahí el fuego se desplazó hacia atrás abarcándolo todo».
Luego del impacto con el terraplén, pero antes de incendiarse, la auxiliar de a bordo intentó tomar y accionar un extintor, pero no le fue posible puesto que éste se hallaba muy caliente. También intentó sin éxito abrir la puerta trasera derecha que se hallaba trabada —posiblemente por deformación—. Finalmente la otra auxiliar de a bordo pudo abrir la puerta trasera izquierda permitiendo la evacuación de muchos pasajeros antes de que se propagase el incendio. El lado derecho del fuselaje presentaba una zona quebrada por la que pudieron escapar unos pocos pasajeros.
Con respecto a las puertas, versiones preliminares del informe agregaban que «el tobogán delantero izquierdo L1, de color gris se encontraba sin presión y desplegado», lo que exige un esfuerzo mayor para la apertura de la puerta. También consideraban como un factor positivo en la evacuación el hecho de que el avión no contase con el carro de bebidas y comestibles en la parte trasera puesto que de haberlo tenido el espacio de paso hacia la puerta hubiese estado disminuido notablemente.
Para extinguir el fuego del avión siniestrado concurrieron dotaciones de bomberos de Aeroparque, de la Policía Federal Argentina y de la Prefectura Naval Argentina. El operativo de evacuación estuvo dirigido por el Sistema de Atención Médica de Emergencia coordinado por Estela Morandi, quien utilizó unas quince ambulancias propias junto con algunas de instituciones privadas. De acuerdo con la gravedad de las lesiones se derivó a los heridos a distintos centros sanitarios. ref name=times>Krauss, Clifford (1 de septiembre de 1999). «Argentine Jet Crashes on Takeoff; as Many as 80 Feared Dead» (en inglés). Consultado el 21 de abril de 2021.</ref>
Este tipo de aviones cuenta con un grabador de voces de cabina (CVR), el cual graba las conversaciones ocurridas en la cabina del avión. A continuación se transcribe el último minuto y medio de las conversaciones registradas por el CVR, iniciando por el minuto 30 con 34 segundos desde el inicio de la grabación existente, y que corresponde con el momento del despegue y el accidente:
Cte.: comandante 30.34 - 30:57 30:58 31:00 31:01 31:05 31:12 | 31:16 31:20 31:23 31:24 31:36 31:37 31:39 31.41 - 31:45 31:45 31.46:04 |
El informe de la investigación de la JIAAC fue uno de los documentos tenidos en cuenta en la investigación del accidente por parte de la justicia, aunque fue criticado por la acusación por centrarse solo en la responsabilidad directa de los pilotos.
Durante los tres días posteriores al accidente, la Junta Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) de los Estados Unidos envió un equipo para apoyar la investigación de la JIAAC. El mismo estaba compuesto por un representante de ese organismo y por técnicos de Boeing, Pratt & Whitney y la Federal Aviation Administration (FAA). Dichos investigadores, durante su estadía, trabajaron en conjunto con personal de la JIAAC, conformando distintos grupos de trabajo de acuerdo con sus especialidades afines.
La lectura de los elementos conocidos como caja negra, el registrador de datos de vuelo (FDR) y el grabador de voces de cabina (CVR) se realizó en la sede de la NTSB, en Washington. Con estos datos se efectuó una animación computarizada del frustrado intento de despegue.
Otro aspecto que se estudió y analizó fue el seguimiento del plan de mantenimiento en relación con la documentación técnica de que se disponía. El análisis que los investigadores realizaron de la misma los llevó a considerar que la aeronave, sus componentes y motores, cumplían con los requisitos dispuestos en el plan de mantenimiento y las especificaciones de operación aprobadas por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad.
Para realizar la investigación detallada, los técnicos de la JIAAC reensamblaron en un hangar del Aeroparque los restos de los componentes principales de la aeronave. También realizaron la limpieza, identificación y relevamiento de los tableros, actuadores, equipos electrónicos, pedestal de la cabina de pilotaje, etc. que se rescataron en el lugar del accidente, y desarmaron ambos motores de la aeronave en cuanto fue posible por el estado de destrucción que presentaban. Los técnicos relevaron además los actuadores hidráulicos de accionamiento y traba de los reversores de empuje de ambos motores y el estado de desgaste de los sistemas de frenado de ambos trenes de aterrizaje, los cuales exhibieron un buen margen de utilización remanente.
La investigación observó que los motores mostraban signos de haber estado funcionando hasta el impacto final, aunque no se pudo determinar fehacientemente el régimen en ese momento. Sin embargo, de la lectura del FDR, se observó que ambos motores tuvieron empuje parejo y el régimen seleccionado para el despegue hasta la reducción y la probable aplicación de reversores. Con el objeto de determinar si hubo ingesta de aves en los motores, el Instituto Nacional de Investigaciones de las Ciencias Naturales realizó un estudio que arrojó resultados negativos.
Los reversores de empuje —elementos que se encuentran detrás del motor, que al desplegarse orientan los gases de escape de las turbinas hacia adelante con el objeto principal de frenar al avión rápidamente luego del aterrizaje— se hallaron con muchos daños pero se observó que los impulsores hidráulicos del motor izquierdo se hallaban en la posición correspondiente a reversor cerrado, mientras que los del motor derecho se encontraban en la posición opuesta. La investigación no pudo determinar fehacientemente si existió un despliegue y posterior repliegue voluntario de los reversores de empuje.
Para la investigación de este accidente fue importante conocer la posición de los elementos mecánicos actuadores de las superficies hipersustentadoras (flaps), ya que su falta de accionamiento tuvo un papel fundamental en el desencadenamiento del accidente, por lo que en este aspecto se realizó un estudio especial. Al cambiar la superficie del ala cuando los flaps están extendidos las características aerodinámicas de ésta también varían, lo cual provee al avión de mayor sustentación a menor velocidad, permitiéndole despegar con una carrera más corta que la que sería necesaria de hacerlo sin flaps. Aunque fuese posible alcanzar la velocidad necesaria para despegar sin flaps antes del fin de la pista, siempre sería necesario que quede suficiente pista para poder frenar en caso de tener que abortar el despegue, lo que requeriría pistas excesivamente largas. Por todo esto es que en la práctica no hay pistas que permitan un despegue sin extender los flaps a aeronaves de gran porte.
El principal detalle encontrado en los restos del avión fue que todos los tornillos sinfín de los actuadores de flaps que se examinaron estaban en su posición de retracción máxima, indicando que los flaps no se hallaban desplegados. Esto guarda coherencia con el hecho de que la palanca de flaps en la cabina estaba en posición de flaps retraídos, que la lectura del FDR también indicaba que los mismos se hallaban retraídos, y que las luces de flaps de borde de ataque se hallaban apagadas, indicando también que los mismos no estaban extendidos.
Además, el sonido de la alarma registrada en el CVR indica que se trataba de la alarma de configuración para despegue, que consiste en una bocina de sonido fuerte y discontinuo que habría sonado por no estar colocados los flaps en la posición necesaria para despegar.
En cuanto a la parte eléctrica, se realizó la identificación y se determinó la posición del fusible asociado a la alarma de configuración para despegue. También se hizo un estudio especial sobre los filamentos de las lámparas pertenecientes a los indicadores de flaps de borde de ataque.
Las lámparas indicadoras del estado de los flaps de borde de ataque se encontraban apagadas, la única lámpara de alarma de fuego encontrada se hallaba apagada, y los indicadores de precaución principales (Master Caution) se hallaban encendidos. Estos últimos pudieron encenderse por una larga lista de posibles fallas que pudieron estar provocadas por la destrucción progresiva de la aeronave.
Causas
Según la Junta Investigadora, la causa inmediata del accidente fue que «la tripulación de vuelo del LAPA 3142 olvidó extender los flaps para iniciar el despegue, y desestimó la alarma sonora que avisaba sobre la falta de configuración para esa maniobra». A la misma conclusión llegó la sentencia dictada.
Factores contribuyentes
El Informe de la JIAAC cita los siguientes factores contribuyentes al accidente:
- Falta de disciplina de los tripulantes, que no ejecutaron la lógica reacción de abortar el despegue y de comprobar la falla ante la alarma sonora de 800 hz (Alarma de configuración) que comenzó a escucharse al dar motor, y continuó sonando hasta el intento de rotación. El procedimiento indica que ante una alarma de esas características (800 Hz), se debe proceder a abortar directamente la operación sin excepción, para luego chequear el problema.
- Exceso de conversaciones ajenas al vuelo, y por momentos de intensidad emocional importante entre los pilotos, que se mezclaron con el desarrollo de las listas de control de procedimientos, llegándose a omitir la parte de estas últimas donde se debía cumplimentar la extensión de flaps para despegue.
- Problemas personales y/o familiares y/o económicos y/o de otra índole de ambos pilotos, que incidieron en su comportamiento operacional.
- Insuficiencia del sistema de control psíquico, que no permitió detectar cuándo los pilotos estaban sufriendo problemas personales y/o familiares y/o de otro tipo que influían sobre su capacidad. Sobre este aspecto la sentencia declaró que «la normativa vigente al momento de los hechos no obligaba a las empresas aerocomerciales a controlar en su aspecto psicológico a los empleados de vuelo».
- Conocimiento y trato de cuestiones muy personales y extralaborales entre los pilotos e incluso con la comisario de a bordo, que facilitó el ambiente de escasa seriedad y concentración en las tareas operacionales.
- Antecedentes de características de vuelo negativas del comandante, que afloraron ante su situación personal y de relación en la cabina antes y durante la emergencia.
- Antecedentes de características de vuelo negativas del copiloto, que se manifestaron durante el cumplimiento de las listas de control de procedimientos, en una cabina donde sus ocupantes participaban de una atención totalmente dispersa en intereses particulares ajenos al vuelo.
- No reconocimiento ni comprobación inmediata de ambos pilotos, de la relación entre el tipo de alarma sonora intermitente que indica falla en la configuración para despegue, con la ausencia de colocación de flaps en la posición para esa maniobra.
- Diseño del sistema de alarma de configuración para el despegue que no permite, en este tipo de aeronave, una comprobación simple, por parte de las tripulaciones, que asegure la escucha periódica de este tipo de alarma intermitente.
Lesiones a personas
La siguiente tabla resume las cifras de lesiones físicas a personas que causó el accidente según la JIAAC:
| Lesiones | Mortales | Graves | Leves | Ninguna |
|---|---|---|---|---|
| Tripulación | 3 | – | – | 2 |
| Pasajeros | 60 | 15 | 16 | 4 |
| Otros | 2 | 2 | 1 | – |
| Total | 65 | 17 | 17 | 6 |
Veinte años después del accidente, tres pasajeros sobrevivientes, Marité Herenú, Marisa Beiró y Benjamín Buteler, hablaron en un reportaje sobre las secuelas del hecho, sus internaciones extensísimas, sus sufrimientos, y afirmaron que son más de 200 las operaciones quirúrgicas que suma entre los tres, en pos de su recuperación.
Luego del accidente, la causa judicial penal quedó en manos del juez federal Gustavo Literas, quien durante los primeros meses recibió el informe preliminar de la JIAAC y tomó testimonio a decenas de mecánicos de LAPA.
A principios de marzo de 2000, el juez citó a declarar a 540 personas, en su mayoría pilotos, copilotos y auxiliares de a bordo de LAPA. Para ese momento ya la investigación se centraba en la hipótesis de que, por encima del error de los pilotos, la causa última del accidente fueron las fallas estructurales en el gerenciamiento operativo de los vuelos. Durante la primera quincena de marzo se le tomó declaración a unas 140 de ellos, y para ese momento ya habían declarado casi todos los sobrevivientes.
El 14 de marzo el juez Carlos Liporaci, quien reemplazaba al juez Literas por licencia, ordenó el allanamiento de las oficinas centrales de LAPA y de su sala de operaciones en Aeroparque, secuestrándose los legajos de los pilotos de la compañía. Según el diario Clarín el secretario del juzgado, Pablo Bertussi, comentó: «Cuando se produjo el accidente, secuestramos solamente los legajos de los pilotos de ese vuelo. Ahora queremos revisar los del resto de los pilotos de esa empresa».
El 18 de mayo, la JIAAC entregó al juez su informe final sobre el accidente. El 24 de mayo el juez citó a declarar como imputadas a 32 personas, entre ellas Gustavo Andrés Deutsch, Presidente de LAPA, al exjefe de la Fuerza Aérea brigadier general (Retirado) Rubén Montenegro; al exjefe de la División Nacional de Aeronavegabilidad, brigadier (Retirado) Juan Baigorria; al exjefe de la División de Habilitaciones, comodoro (Retirado) Damián Peterson; al extitular del Instituto Nacional de Medicina Aeronáutica y Espacial, comodoro (Retirado) Diego Lentino; y al ex jefe del Comando de Regiones Aéreas, brigadier mayor Enrique Dutra. Además Literas trabó embargo a Deutsch y a otros 11 directivos de LAPA por 60 millones de pesos.
Sobre la marcha de la investigación, el matutino Página/12 comentaba al día siguiente: {{cita|La investigación puso en evidencia la falta de una política de recursos humanos en LAPA. «Debió existir mayor pericia y exigencia en los exámenes a los pilotos. Detectamos negligencia y flexibilidad», explicó a Página/12 una alta fuente judicial. Ninguna de las inspecciones de la Fuerza Aérea que pasó Weigel —que murió en el accidente— sirvieron para detectar su comprobado rendimiento anormal. «Es inadmisible que sigan haciendo los mismos exámenes psicofísicos que me hicieron a mí cuando pasé por la colimba», se indignó un experimentado funcionario que peina algunas canas.
Esas afirmaciones no fueron compartidas por la sentencia, según la cual «para tener por acreditado que LAPA poseía un nivel de instrucción insuficiente de sus pilotos», no bastaba con considerar un caso aislado, sino que debía verificarse «en un número importante de casos o a través de elementos que permitan la generalización que le dé fundamento a la conclusión que se intenta imputar», lo cual en la causa no fue corroborado.
Poco menos de un mes después, el 22 de junio, Gustavo Deutsch —presidente de LAPA— se presentaba a declarar y respondía a más de 100 preguntas que le realizaron el juez y los fiscales. La Nación afirmó que según una fuente judicial, Deutsch «no aportó datos útiles a la investigación». Sin embargo Deutsch fue el único de los directivos de LAPA que respondió a las preguntas, pues los demás directivos se habían negado a responder.
A fines de agosto, al cumplirse un año de la tragedia, la investigación acumulaba unas 1600 páginas en 80 cuerpos, habían declarado unos 1500 testigos, y 34 imputados habían efectuado su descargo en sede judicial. En ese momento las informaciones periodísticas ya daban cuenta de que, aunque la causa directa era el error humano, el piloto no estaba en condiciones de estar al comando de la aeronave; responsabilizándose por ende a los directivos de la empresa y a varios ex altos jefes de la Fuerza Aérea.
A inicios de noviembre de 2000, la Sala II de la Cámara Federal anuló el embargo de 60 millones de pesos que el juez había trabado sobre los directivos de LAPA.
El 22 de diciembre de 2000, en una resolución de 1200 fojas, el juez Literas procesó a cuatro directivos de LAPA y a tres miembros de la Fuerza Aérea. Los directivos de LAPA que fueron procesados por estrago culposo seguido de muerte fueron:
- Gustavo Andrés Deutsch - Presidente.
- Ronaldo Patricio Boyd - Director general.
- Fabián Chionetti - Gerente de operaciones.
- Nora Arzeno - Gerente de recursos humanos.
En tanto, de la Fuerza Aérea fueron procesados por incumplimiento de los deberes del funcionario público:
- Brigadier mayor Enrique Dutra (Retirado) - Jefe del Comando de Regiones Aéreas.
- Comodoro Carlos Petersen (Retirado) - Dirección de Habilitación y Fomento.
- Comodoro Diego Lentino (Retirado) - Director del Instituto Nacional de Medicina Aeronáutica y Espacial
En la resolución que se dio a conocer el día anterior, consta que también fueron embargados los bienes de Gustavo Deutsch, presidente de LAPA, por 40 000 000 de pesos, del director general Ronaldo Boyd, por 500 000 y de los demás gerentes por 100 000 pesos cada uno. Todos los procesados quedaron en libertad provisional.
Respecto de los motivos para procesar a los directivos de LAPA, La Nación cita a la resolución judicial:
Existen prima facie, a esta altura, suficientes elementos para sostener que los imputados cumplieron de manera negligente aquellos deberes y obligaciones a su cargo, como consecuencia de lo cual determinaron la creación de una situación de peligro que derivó en la producción del siniestro investigado, a partir del ingreso en la firma del comandante Gustavo Weigel, permitiendo el desarrollo de toda su trayectoria en la empresa, hasta el momento de la configuración de la tripulación que se hizo cargo del vuelo 3142 del 31 de agosto de 1999.
Clarín agrega que la resolución dice que «gran parte de los pilotos se encontraba en infracción respecto de sus períodos de descanso anual. Sobre la actividad de los directivos de la firma LAPA, se evidenció una gestión descuidada en relación a la seguridad y sobre todo en el proceso de selección de personal».
En referencia a los motivos para el procesamiento de los militares, el juez estimó sobre el Comando de Regiones Aéreas (CRA) de la Fuerza Aérea:
El 21 de marzo de 2001, el juez Literas renunció a su cargo y la causa quedó en manos del juez Claudio Bonadío.
A dos años de iniciada, el expediente de la causa tenía ciento diez cuerpos, más de un millar de testigos, y siete procesados que esperaban el fallo de la Cámara Federal para saber si irían a juicio oral o no. El juez aceptó además a Nora Nouche, concubina del copiloto, como querellante y admitió que éste fue una víctima más y no uno de los responsables.
El 8 de noviembre de 2001 la causa vuelve a cambiar de juez, quedando en manos del magistrado Sergio Torres.
Unos ocho meses después, el 15 de julio de 2002, la Sala II de la Cámara Federal confirma el procesamiento de Deutsch, Boyd y Chionetti, en tanto que a Nora Arzeno se le revocó el procesamiento. También revocó el sobreseimiento de Alfredo De Víctor y Valerio Diehl, predecesores de Chionetti en la gerencia de operaciones de LAPA, y de José María Borsani, jefe de Línea Boeing 737 de LAPA. Asimismo, confirmó la falta de mérito de los instructores de vuelo Vicente Sánchez, Alberto Baigorria, José Héctor García y Juan Carlos Ossa.
Entre los militares, la Cámara Federal decidió revocar los procesamientos dictados en primera instancia contra Enrique Dutra, Damián Peterson y Diego Lentino.
La Nación comentaba así la resolución de la Cámara:
El punto central de la resolución de los camaristas Horacio Cattani, Martín Irurzun y Eduardo Luraschi es el análisis de los antecedentes profesionales de Weigel. A partir de esa evaluación, sostuvieron, «puede afirmarse la existencia de un accionar negligente de aquellas personas (los imputados) que, de una manera u otra, permitieron que el piloto (Weigel) estuviera al mando de una aeronave».Los jueces entendieron que, al darse por sentado que uno de los principios básicos dentro de la actividad aeronáutica es la seguridad, «no debieran pasarse por alto o minimizarse los errores cometidos por los tripulantes durante los exámenes iniciales o recurrentes (cursos de revalidación de conocimientos) de vuelo y de simulador, que dan lugar a observaciones tales como las que surgen del legajo del fallecido comandante (Weigel)».
Así, enumeraron una larga serie de fallas o desatenciones cometidas por el piloto durante sus cursos. Según consta en el legajo incorporado al expediente judicial, ya en abril de 1994 se indicó que a Weigel «se lo notaba lento» y que «debía mejorar su dominio de listas y procedimientos». Además de su escaso o nulo dominio del idioma inglés, «aprobó su examen de piloto con lo mínimo», certificaron entonces sus instructores.
Ese mismo año se dejó sentado en su expediente que Weigel debía mejorar coordinación en cabina y pedido de listas. «Se realizó una evaluación, en donde se vio desconocimiento del rol que le corresponde; como consecuencia de esto, él no ordena y hay inseguridad y descoordinación en la cabina», dice su legajo.
El 17 de octubre, los fiscales federales pidieron el procesamiento de Dutra, Petersen, Lentino y Arzeno, a quienes la Cámara les había revocado el procesamiento.
Al día siguiente,Clarín indicó acerca de los militares que los fiscales «en un escrito de 40 carillas presentado al juez federal Sergio Torres, señalaron que cuando se produjo el accidente LAPA no tenía un manual de operaciones revisado y aprobado por el Comando de Regiones Aéreas», y que «este documento es obligatorio y debe detallar desde la organización y estructura administrativa de la compañía aérea hasta el equipo mínimo con que debe contar un avión, pasando por los procedimientos a seguir en caso de accidente».
En tanto, La Nación indicó que «a Arzeno se la responsabilizó por un hecho poco conocido: Weigel, además de que no se le debió haber permitido volar por sus antecedentes, no debía estar al mando de un avión el día de la tragedia, pues tenía su licencia vencida». La sentencia, por el contrario, declaró que Weigel no tenía impedimento legal ese día para pilotear el aparato.
Poco más de un año después, el 1 de diciembre de 2003, la Sala II de la Cámara Federal confirmó el procesamiento de Dutra, Peterson y Lentino, acusándolos de los delitos de «abuso de autoridad e incumplimiento de los deberes de funcionario público». Entre las razones que citaron los jueces, figuran la falta de controles y que «los exámenes que se tomaban a los tripulantes eran a todas luces insuficientes para tener un perfil adecuado del examinado».
Además, revocó el sobreseimiento de Arzeno, y la procesó por negligencia. Los jueces, según cita el diario La Nación, dijeron que «el comportamiento humano no ocurre en un vacío, es un reflejo de la cultura corporativa y regulatoria en la que tiene lugar». Para los camaristas, hubo una «clara relación» entre los cursos que el piloto del avión accidentado, Gustavo Weigel, había incumplido, y «las violaciones que tuvieron lugar en la cabina» del Boeing de LAPA ese día, algo que no fue controlado por la gerencia que controlaba la procesada. Más adelante, cuando se dictó sentencia, el Tribunal declaró, por lo contrario, que «en el derecho penal se juzga un hecho concreto y que las imputaciones solo pueden sostenerse en la medida que se encuentren relacionadas o conectadas por ese nexo causal con el hecho». que no se corroboró que la instrucción de Weigel hubiera sido deficiente y que tampoco estaba acreditado que «la empresa LAPA por alguna razón de tipo económica, haya disminuido el nivel de exigencia de los pilotos que ingresaban a la firma, ni que el copiloto Etcheverry haya tenido un nivel inferior de experiencia técnica-profesional que amerite un impedimento para su ingreso» ni que existiera una deficiente instrucción de Crew Resourse Management (CRM) en la totalidad de los pilotos que conformaban la empresa LAPA.
El 10 de septiembre de 2004, el fiscal federal Carlos Rívolo requirió que los imputados sean sometidos a juicio oral y público. El dictamen, de unas 600 páginas, pidió que se juzgue a Gustavo Deutsch, Ronaldo Boyd, Fabián Chionetti, Nora Arzeno, Valerio Diehl, y Gabriel Borsani por estrago culposo. En tanto, a Enrique Dutra, Damián Peterson y Diego Lentino, pidió se los juzgase por «incumplimiento de los deberes de funcionario público».
Acerca de este pedido, el diario Infobae decía que entre otras consideraciones, Rívolo destacó que el comandante del avión siniestrado Gustavo Weigel, fallecido en el hecho, tenía «vencida reglamentariamente» su licencia de piloto y consignó que el aviador antes de despegar «no había controlado si las puertas estaban cerradas» y «dijo que siempre olvidaba cerrar las puertas».
El 9 de junio de 2005, la Cámara Federal rechaza los planteos de nulidad interpuestos por algunos acusados, y ordena que se sustancie juicio oral. Infobae dice al respecto:
La defensa, a cargo de Jorge Sandro, tachó de «incongruente» la acusación fiscal y planteó que a los imputados no se les brindó «una descripción clara, precisada y circunstanciada» de los delitos que se le imputan y por eso se violaron «las garantías del debido proceso y derecho de defensa».Agregó que Deutsch y Boyd «no tenían a su cargo la función de selección, instrucción y control de los pilotos y tripulaciones» y Chionetti «aduce que hacía pocos meses se encontraba en su cargo momento del hecho investigado».
Pero los jueces Horacio Cattani y Eduardo Luraschi ratificaron hoy la nulidad de esos pedidos. «Tales cuestiones en modo alguno conllevan a la declaración de nulidad y aparecen como una mera discrepancia de la defensa con el tratamiento otorgado a la prueba colectada», dijeron en un fallo.
La Cámara aclaró que de la «sola lectura» de la acusación fiscal surge una clara descripción de cómo ocurrieron los hechos y las imputaciones en contra de los directivos, en relación «a los errores cometidos por el piloto y el copiloto del vuelo siniestrado como reflejo del 'descuido' en que incurrieron los procesados en desmedro del principio de seguridad del vuelo».
«Ninguna duda cabe que, llegada esta etapa de investigación, aparece oportuno el tratamiento de cuestiones con las ventiladas en la etapa del juicio oral», subrayó el fallo.
El 5 de julio de 2005, el juez Torres dio por concluida la instrucción, solicitando la elevación de los acusados a juicio oral, y la consecuente formación del tribunal. Finalmente, terminaron siendo nueve los imputados: seis directivos de la empresa, y tres integrantes de la Fuerza Aérea Argentina. Por el delito de estrago culposo, se elevó a juicio a Gustavo Deutsch (expresidente de LAPA), Ronaldo Boyd (Director General de LAPA), Fabián Chionetti y Valerio Diehl (Gerentes de Operaciones de LAPA), Gabriel Borsani (Jefe de Línea B-737 de LAPA) y Nora Arzeno (Gerente de Recursos Humanos de LAPA). Por el delito de incumplimiento de los deberes del funcionario público, se elevó a juicio a Enrique Dutra (excomandante de Regiones Aéreas de la FAA), Damián Peterson (exdirector de Habilitaciones Aeronáuticas) y Diego Lentino (exdirector del Instituto Nacional de Medicina Aeronáutica y Espacial).
El matutino Infobae comentó la resolución judicial en los siguientes términos:
En la resolución, el magistrado recordó que fue determinante para que ocurriera el accidente «la falta de efectivo control y consecuente toma de medidas por parte de las personas responsables de la firma LAPA S. A. con nivel decisorio, en lo que hace a los aspectos vinculados con la seguridad del vuelo».De esta forma responsabilizó a los directivos de la aerolínea por haber cumplido «de manera negligente» los deberes a su cargo, entre ellos la contratación del piloto Gustavo Weigel, permitiendo el desarrollo de toda su trayectoria en la empresa.
El magistrado destacó «la constante y permanente incidencia y participación directa que tenían Deutsch y Boyd en las políticas a seguir en la empresa» y les reprochó «la falta de control efectivo que hubiera posibilitado que los pilotos superen las fallas cometidas».
Los acusados afrontan embargos millonarios y demandas civiles, las que se fueron acumulando en el juzgado comercial que tramita el concurso de la empresa.
En cuanto a los funcionarios de la Fuerza Aérea, llegarán al juicio procesados por haber omitido cumplir con la ley en aspectos relacionados con el control del contenido del Manual de Operaciones de la empresa aérea y con las normativas sobre habilitación de los pilotos de aeronaves.
En ese sentido, el juez recordó que a Lentino se le imputó no haber ejercido adecuadamente su principal función, consistente en realizar tareas de fiscalización de la aptitud psicofisiológica de los pilotos.
El delito por el que serán juzgados los ex funcionarios establece una pena de hasta dos años de prisión e inhabilitación especial por el doble del tiempo de la condena para ocupar cargos públicos.
La elevación a juicio de la causa se demoró debido a planteos interpuestos por los defensores de algunos imputados para frenar el proceso oral, los que finalmente fueron rechazados semanas atrás por la Cámara Federal porteña.
En síntesis, el peso de la acusación recayó sobre el piloto Gustavo Weigel, que falleció en el accidente, y sobre quienes avalaron su carrera.
El 23 de julio de 2005, uno de los acusados, Enrique Dutra, apareció muerto dentro de un automóvil estacionado en la cochera de su casa, en la localidad cordobesa de Villa Carlos Paz. La hipótesis principal indica que se trataría de un suicidio.
El 28 de febrero de 2006, los dos exintegrantes de la Fuerza Aérea pidieron al tribunal que declare la prescripción de la causa respecto de ellos. Según el pedido, al que el tribunal hizo lugar, la causa debiera archivarse con respecto a estas personas puesto que entre la primera indagatoria y la elevación a juicio, transcurrieron más de cuatro años, teniendo el delito de que se los acusa una pena máxima de dos años. Sin embargo, los querellantes apelaron esta decisión y será la Cámara de Casación quien deba decidir al respecto. Los directivos de LAPA están sometidos a la acusación de "estrago culposo", cuya pena máxima es de cuatro años de prisión, por lo que no pueden solicitar aún la prescripción.
El tribunal asignado al juicio estaba integrado por los jueces Leopoldo Bruglia, María Cristina Sanmartino y Horacio Vaccare, pero este último decidió recusarse luego de que familiares de las víctimas cuestionaran su imparcialidad. Deberán entonces sus colegas decidir si aceptan la recusación.
Finalmente, el 2 de febrero de 2010, se leyó el veredicto que dejó absueltos a 6 de los 8 acusados, mientras sobreseyó a los otros 2 a pesar de haberlos condenado a tres años de prisión. Los condenados fueron dos gerentes de operaciones de la empresa, es decir los más cercanos al piloto, cortando la cadena de responsabilidades que llegaban hasta los máximos ejecutivos de la empresa (presidente y vicepresidente). Frente a esta situación los familiares, las víctimas y allegados se mostraron profundamente consternados y denunciaron manipulaciones que los exdirectivos de la empresa realizaron sobre el sistema legal argentino. La lectura del fallo debió suspenderse por unos minutos debido a que la ira de los presentes ante el resultado generó algunos incidentes.
Pero la gran demora de los jueces en llevar a juicio a los acusados, excedió los plazos legales, razón por la cual la Sala IV de la Cámara Federal de Casación anuló el 11 de febrero de 2014 las dos condenas, considerando que se había producido la prescripción de la acción penal, decisión que fue confirmada por la Corte Suprema.El caso ha sido considerado como un grave caso de impunidad.
Gustavo Deutsch falleció el 14 de septiembre de 2014 tripulando un Beechcraft Super King Air 300 matrícula LV-WLT. El informe de su accidente indica que cometió errores en la maniobra de la aeronave citada, y que no debería haber volado ese avión sin un copiloto entrenado.
Whisky Romeo Zulu
La película Whisky Romeo Zulu llevó la historia de este accidente al cine. Fue escrita, dirigida y protagonizada por Enrique Piñeyro, actor, médico y expiloto de LAPA. Fue nombrada así en relación a la matrícula de la aeronave, LV-WRZ, en alfabeto radiofónico, aunque bien podría hacer referencia al esquema de corrupción (Whisky), a una historia de amor (Romeo) insertada en la película, y la indisciplina en la empresa (Zulú). El filme relata en forma de ficción el trasfondo del accidente desde la visión del mismo Piñeyro, quien fue piloto de LAPA desde 1988 y renunció a su puesto en junio de 1999 —sólo un par de meses antes del accidente— tras haber denunciado su desacuerdo con las políticas de seguridad de la empresa. Obtuvo premios en festivales internacionales, entre ellos el Sol de Oro a la Mejor Película en el Festival de Biarritz, junto a seis nominaciones para los Premios Cóndor, el festival de cine independiente BAFICI, en La Habana y en Viña del Mar.
En relación a la motivación para realizar esta película, Piñeyro comentó:
A mi lo que me interesaba era contar el cómo se llega al accidente, no contar que los pilotos se olvidaron los flaps entonces se quema un avión, sino por qué llegaron a olvidarse los flaps. Y cómo fue el proceso, porque olvidarse los flaps fue la última gotita que rebalsó un vaso de una serie de violaciones a la reglamentación tremendas. Me interesaba contar lo que no se ve del accidente, no sólo el último eslabón (el piloto). Porque todos los eslabones anteriores convenientemente se ocultan porque comprometen a la autoridad, a la empresa.
Cabe destacar que Piñeyro participó de la investigación del accidente del vuelo Austral 2553 en 1997, estrellado en Fray Bentos, Uruguay (hecho que él mismo cita repetidamente en la cinta), pues allí también se prefirió culpar a los pilotos aunque el incidente ocurrió por la falta de un sistema anticongelamiento del tubo Pitot y la inexistencia en el avión de la alarma recomendada para alertar sobre esa situación.
Una cita del director Enrique Piñeyro es por cierto muy elocuente:
El error es una parte indivisible de la conducta humana, por lo tanto el esfuerzo debe centrarse en la creación de procedimientos que los detecten en una fase temprana y minimicen sus consecuencias.
Documentales de TV
El accidente también fue tratado en la serie documental canadiense Mayday: catástrofes aéreas (temporada 17.ª, episodio 149) y en un programa especial del Canal Infinito.
